周友珍医生的科普号

上一期我们讲了阴道镜检查有哪些不舒适的地方，也许你会问了：这个检查需要麻醉下做吗？今天我来回答大家这个问题。

在诊室里经常会遇到需要做阴道镜的患者，第一次做这个检查非常紧张！很担心疼不疼？会不会很不舒服？经常有患者问：活检从宫颈上取几块小肉下来，全程清醒能忍受得了吗？宫颈没有痛觉神经，是不是就不疼了？今天，我来给第一次做这项检查的姐妹们讲讲，阴道镜检查每个步骤是怎么操作的，您会有什么感受。希望能帮助大家消除恐惧和顾虑，用开放的心态接受这项检查，毕竟这事关您的健康，千万不要回避它，拒绝它！

阴道镜怎么做？很多病人第一次做，对这项检查很恐惧，不知道回怎么操作。我用模具给大家演示一下，让大家心中有数，心里不慌。

患者平素月经不规律，量偏多，无痛经。因月经量减少，2月B超检查提示内膜1.5cm伴回声不均，考虑子宫内膜增生，月经后半期开始口服地屈孕酮10天治疗，4月查性激素六项无异常，无备孕计划，要求上曼月乐。辅助检查：B超提示内膜厚约1.3cm，回声不均，可见多发偏强回声，范围约1.1×0.6cm。宫颈可见数个无回声，较大者约1.2×1.1cm。医生分析这个病例症状月经稀发，属于稀发排卵，孕酮不足，并且超重。虽然月经稀发，但来一次月经量较大，导致了贫血。用黄体酮撤退性出血，月经刚干净子宫内膜还是很厚1.3cm，说明子宫内膜的增生，不除外有小的息肉，所以需要宫腔镜手术指征明确。因为客人没有生育要求，要求上曼月乐，因此选择了宫腔镜检查术+息肉摘除术+诊刮术，并且术中上了曼月乐环。术中所见：术局限性增厚。宫腔内可见广泛息肉样增生，双侧输卵管开口可见。刮匙搔刮宫壁1周。再次置镜，宫腔形态正常，息肉样增生组织已去除，双侧输卵管开口清晰可见。放置曼月乐环1枚。病理回报：增殖期子宫内膜及子宫内膜息肉，小灶性腺上皮鳞状细胞化生，多灶性复杂性增生，伴小灶性腺上皮非典型增生。术后复查：已上曼月乐治疗，建议1个月后复查超声，3~6个月复查宫腔镜。A：是的，非典型增生即为癌前病变，此病例属局灶型的增生。因发现及时，现用曼月乐治疗，3~6个月复查宫腔镜，看非典型的增生是否逆转。子宫内膜息肉是女性常见病，确切病因不清楚，可能与遗传、炎症、内分泌等多种因素有关。盆腔超声是筛查子宫内膜息肉最好的方法，确诊要靠宫腔镜+病理检查，这是诊断子宫内膜息肉的金标准。子宫内膜分功能层（宫腔表面）和基底层（深部，紧邻肌层），息肉发源于子宫内膜的基底层，即“根”在基底部。宫腔镜下子宫内膜息肉切除方法有电切及冷刀两种，不管哪种方法，如切除不达基底层，斩“草”不除根，术后有复发的可能。文献报道复发率为6.2%-29%。如切除深达基底层，术后子宫内膜缺如，黏连闭经，可导致终生不孕。 子宫内膜息肉手术虽然不大，但应该个体化选择。对于无妊娠愿望，息肉为复发性，且能接受月经量少者，可以电刀彻底切除，斩“草”除根；对于有生育要求者，建议冷刀适当切除，恢复宫腔形态，把“根”留住。另外一定要重视术后管理！主要是抑制息肉生长，预防息肉复发，主要方法为降低雌激素（如达菲林或醋酸亮丙瑞林等）、或拮抗雌激素（孕激素或曼月乐）。术后要定期复查超声。

为什么这么多姐妹都会长息肉？长了息肉就一定要做手术吗？这是所有面临息肉问题的姐妹中心的疑问。我们选择了既往宫腔镜手术3个典型病例，从症状、病史、辅助检查、诊断思路、手术过程、腔镜影像、病理诊断、术后复查、后续治疗，9个环节全程回顾分析病例始末。帮助您对子宫内膜增生、子宫内膜息肉建立具体的认知，对医生的诊疗方案有更深刻的了解，也对自己的选择心中有数。1.有症状的，比如月经紊乱、月经中期的出血、异常子宫出血；2.单个息肉比较大，超过1公分以上的，建议做手术；3.备孕半年以上的女性，有可能因息肉导致不孕；4.子宫内膜息肉增长迅速，超声提示有血流信号，怀疑恶变。子宫内膜息肉是突出于子宫内膜表面的良性的病变，发病率较高，中国女性为25%左右，即4个女性中就有1个患病。各个年龄段都可以长息肉，青春期、育龄期到绝经期都可以。其中，育龄期和围绝经期是子宫内膜息肉的高发年龄。今天来分享第1个病例，希望给大家有一些参考。1.平素月经规律，量中等，无痛经。备孕1年以上，监测排卵2个周期，均有成熟卵泡。2.性激素六项正常。男方精液常规正常。曾因卵巢巧囊行腹腔镜下巧囊剥除术。3.B超提示宫腔内中等回声，子宫内膜息肉可能性大，右侧卵巢无回声，考虑生理性，盆腔积液。病情分析：客人符合子宫内膜息肉摘除手术指征的第3种情况——备孕1年未孕。排除其他因素后考虑有可能因子宫内膜息肉引起不孕。在决定手术前，医生先排除了影响怀孕的其他因素：1.客人曾经做过巧囊切除术，为排除卵巢功能因素，做性激素六项检测卵巢激素水平，结果正常。2.监测排卵2个周期，有成熟卵泡，排卵正常。3.男方精液常规正常，排除男方因素。未孕原因最终聚焦在超声提示有异常回声，考虑子宫内膜息肉影响备孕，建议做宫腔镜的检查。术中所见：宫腔镜检查中可见多发的珊瑚样串珠状多个小息肉增生，医生当即为客人做宫腔镜下冷刀钳取的息肉摘除，伴随诊断性刮宫手术。病理诊断：增殖期子宫内膜，伴子宫内膜息肉。术后复查：术后一个月患者月经来潮后复查，B超提示宫腔没有异常回声。备孕计划：超声监测排卵，指导同房备孕。子宫内膜分功能层和基底层。宫腔镜诊断性刮宫刮的是表面的功能层，即正常月经需要脱落的内膜层。诊刮的目的为了诊断和治疗，并非过度搔刮，视病情需要或者刮宫腔1圈，或者刮厚薄不均处。任何宫腔操作对子宫内膜可能有轻度损伤，但这种损伤大多在来1次月经后便可修复。

平素月经规律，量中等，有轻微痛经，曾因稽留流产行清宫术。术后查夫妻双方染色体后，抗凝治疗中。2021年初开始无明显诱因在月经干净后1周，出现少量阴道出血，色粉，持续2-3天，无腹痛及其他不适。生殖中心建议行宫腔镜检查。B超提示：子宫左前壁见一低回声结节，直径约0.6cm。宫内膜厚0.75cm，内回声不均，内见两个小无回声区。 病情分析夫妻双方免疫检查后，考虑免疫因素引起稽留流产，抗凝治疗中。双方备孕检查，男方精液常规正常，监测排卵卵泡发育正常。超声没有提示异常回声，但是有症状——异常子宫出血，因此考虑做宫腔镜检查，排除宫腔因素比如小的息肉或子宫内膜的炎症等，为辅助生殖做准备。术中所见：宫腔镜检查没有明显的息肉，子宫内膜局限性的中段增生，输卵管开口好，子宫内膜诊刮，送病理。病理回报：增殖期子宫内膜，另见少许游离鳞状上皮黏膜组织。术后复查：术后阴道出血7天干净，月经量如从前，术后复查B超正常。备孕计划：下一步做4D输卵管造影，排除输卵管因素，如正常可开始规律备孕。A：异常子宫出血多由子宫内膜增生或子宫内膜息肉引起，这2种常常同时存在。因内分泌紊乱会引起排卵异常，同时子宫内膜增生引起子宫内膜厚薄不均，就好像土地坑坑洼洼，影响受精卵着床。子宫内膜息肉导致不孕的几率约为15-25%，息肉合并妊娠后，可因蜕膜发育不良，引起胚胎发育异常和流产。所以合并息肉的不孕女性切除息肉后，会大大提高自然或辅助生殖的受孕率。